* * *
Вернувшись в терапевтическое отделение, я приступил к осмотру пациентов, ждущих консультации.
Полупарализованному в результате инсульта восьмидесятилетнему старику было рекомендовано оперативное наложение гастростомы. Усадив пациента, я поднес к его рту ложку воды, он с удовольствием проглотил. Зачем ему оперативная или эндоскопическая гастростомия? Все, в чем он нуждается, — это терпеливое кормление из ложки. А почему бы не установить ему тонкий назогастральный зонд для кормления измельченной пищей? «Показаний для гастростомии нет», — написал я в консультативном заключении, зная, что через пару дней кто-нибудь все равно выполнит ему гастростомию. Очередная ненужная операция и растраченные впустую деньги.
Если бы страховые компании имели об этом хоть малейшее понятие, миллионы долларов были бы сэкономлены. «Разве мы можем допустить, чтобы пациент голодал?» — обычное объяснение подобной ситуации. А иногда оно звучит так: «Частный пансионат не возьмет его (или ее) без гастростомы…»
Следующая пациентка была в еще более плачевном состоянии. Три месяца назад я делал ей оперативную ревизию брюшной полости и общего желчного протока по поводу распространенного рака поджелудочной железы. Тогда я провел спиртовую блокаду чревного сплетения, устраняющую постоянную боль в спине. Теперь она лежала с инфицированным венозным катетером, установленным для проведения химиотерапии. Я побеседовал с ее дочерью, но не смог ни в чем ее убедить.
— Разве я вам не говорил, что химиотерапия в данном случае бесполезна?
— Да, но мне сказали, что это продлит ей жизнь…
Я позвонил в операционную и попросил снять у больной катетер.
Неужели все умирающие больные должны быть украшены зондами для кормления и отравлены дорогими и, что самое главное, бесполезными химиопрепаратами? Доктор Вайнстоун обычно острил по этому поводу: «Кого труднее всего найти в госпитале? Онколога, который обходится без химиотерапии».
В хирургии меня тоже ждали пациенты. Истории болезней даже при остром аппендиците распухали от лабораторных распечаток. Зачем так часто определять альбумин сыворотки крови и функциональные печеночные пробы после такой простой операции? Неужели нужно брать кровь для так называемых «рутинных» анализов ежедневно? Конечно же нет, но я вынужден подчиняться. В медицинской литературе неоднократно доказано, что рутинный предоперационный пакет обследования не является необходимым, но докажите это анестезиологам.
— Проверьте только содержание калия в крови, — посоветовал я резиденту.
— Проще провести автоматизированный анализ, пробу из двенадцати параметров, — возразила она.
На общую сумму лабораторных исследований обычного аппендицита можно прожить семьей целый месяц, но это никого не волнует. Некоторые лаборатории процветают на таких безобидных излишествах. Одну минутку, безобидных ли? Часто излишние исследования приводят к ложным выводам, требующим дополнительных исследований. Порочный круг.
У пациента, поправляющегося после лапаротомии по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, пикообразная лихорадка, но он выглядит довольно хорошо. Я посмотрел историю болезни. В листе назначений врач-инфекционист выписывает ему цефалоспориновый антибиотик третьего поколения. Я почувствовал, как у меня подскакивает давление. Здесь же нет бактериальной инфекции сердечного клапана! Я оперировал этого пациента и знаю, что ему не требуется антибактериальная терапия. Бесполезные консультации — неотъемлемая часть медицинской кухни. Лечащий врач пригласил консультанта-инфекциониста, чтобы и тот подкормился.
Для снятия швов мне вручили упаковку с пинцетом и ножницами одноразового пользования, сделанными в Китае. Скорее всего, они используются уже сотый раз. Госпиталь купил эти наборы по десять долларов, а повторная стерилизация стоит только один доллар. Хотелось бы знать, сколько заработали на этом импортирующая фирма и наш поставщик?
Сегодня мне везет. Девяностопятилетняя старуха, полностью выжившая из ума, лежит в луже свежих фекалий с непременным желудочным зондом, помещенным на свое законное место. Ее «острая хирургическая патология» состоит в двух больших пролежнях в области вертелов, по поводу чего она получает антибиотики внутривенно. Я назначил местное лечение и порекомендовал прекратить введение антибиотиков.
Звонок из приемного отделения — меня вызвали к пациенту с болями в животе. Я тщательно осмотрел его, живот к тому моменту был абсолютно спокоен.
— Его можно отправить домой, — сказал я резиденту приемного отделения.
— Не хотите взглянуть на компьютерную томограмму?
Семейный врач послал его на компьютерную томографию с характерным обоснованием: «чтобы исключить…». Исследование стоит четыреста долларов. Часто я слышу, как студенты-медики начинают сообщения с фразы: «Компьютерная томограмма показала…», разве КТ заменяет клиническое физикальное обследование?
С ворчанием я прочитал описание: «Изменения в печени, вероятно, гемангиома, рекомендуется магнитно-резонансная томография».
— Не удивлюсь, если каждый рентгенолог ездит на «мерседесе», — последовал мой ядовитый комментарий.